Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Новые правила проведения медосмотров с 2022-2023 года». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Единого перечня, по которому оценивалась бы «вредность» у медицинских работников, нет. При необходимости, определить, на какие льготы и компенсации может рассчитывать сотрудник медучреждения, можно по постановлениям Правительства РФ (№ 101, № 482) и приказам Минздравсоцразвития РФ (№ 302н, № 45н, № 225).
Профессиональные вредности в медицине – что по факту?
Присвоение категории происходит по результатам специальной оценки. Многие медработники столкнулись с тем, что после очередной проверки условий труда, рабочее место более не признается опасным для здоровья.
Так, например, с этим столкнулись медработники с должностью «Рентгенлаборант», вредность которых ранее оценивалась по категории 3.2, но в результате новой аттестации уровню неблагоприятности была присвоена вторая степень. Это лишило работников рентгенлабораторий многих положенных льгот.
Для тех, кто знает, что такое работа в рентгенкабинете, вредность очевидна – сотрудники постоянно имеют дело с приготовлением фотохимических растворов и концентратов. Также есть случаи, когда снижали вредность врача УЗИ.
Можно ли с этим бороться? Помочь может коллективное обращение в Минздравсоцразвитие и направление дубликата в Ростехнадзор и Госинспекцию труда. Необходимо потребовать повторной аттестации и пересмотра присвоенной категории вредности.
Характеристика третьего класса и его подклассов
Четкое разделение представлено в Трудовом Кодексе РФ и согласно ему, самым часто распространенным остается третий. Степень риска определяется тем, насколько тяжелые последствия могут возникнуть для служащих.
Например, предполагается, что на восстановление функционального состояния организма и работоспособности человека требуются сутки. Если же выходить на очередную смену приходится менее, чем через 24 часа после окончания предыдущей, можно утверждать, что наступают вредные условия труда 1 степени 3 класса.
Если работать в такой обстановке достаточно долго (от 15 лет и более), можно приобрести профзаболевания, а значит подкласс вредности изменится. Каким он станет, зависит от того, будет ли потеряна трудоспособность и как сильно ухудшить здоровье в целом.
Помимо указанных выше мер социальной поддержки и льгот медицинским работникам полагаются, в частности, следующие.
Медработникам, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, при определенных условиях предоставляется единовременная компенсационная выплата в размере от 0,5 до 2 млн руб. (в зависимости от региона и должности работника) (пп. «а» п. 5, п. 6 Приложения N 5 к Программе, утв. Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640).
Доходы медицинских работников в виде указанной единовременной компенсационной выплаты не облагаются НДФЛ (п. 37.2 ст. 217 НК РФ).
Кроме того, медицинским работникам, проживающим и работающим по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в федеральных государственных учреждениях, производятся ежемесячные денежные выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере 1 200 руб. (п. 1 Постановления Правительства РФ от 30.12.2014 N 1607).
Отдельная выплата полагается за выявление в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения онкологических заболеваний.
Так, врачу-терапевту, направившему пациента на осмотр (консультацию) врача-онколога, выплата производится в размере 500 руб. (ч. 28 ст. 51 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; пп. «а» п. 8 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.12.2019 N 1940).
Отметим также, что на период работы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов РФ медицинские работники сохраняют право пользования служебными жилыми помещениями, предоставленными им в период работы в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения (ч. 14 ст. 100 Закона N 323-ФЗ).
Информирование граждан о мерах соцзащиты осуществляется, в частности, через Единый портал госуслуг и единый контакт-центр (ст. 5.2 Закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ; ч. 1 ст. 2 Закона от 28.05.2022 N 140-ФЗ; п. п. 1, 2, 10 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 03.12.2020 N 1994; Приказы Минтруда России от 28.05.2019 N N 360 и 362).
Профессиональные вредности медицинских работников: категории
По результатам специальной оценки условий труда медицинскому работнику может быть присвоена одна из четырех категорий вредности:
- Оптимальные условия. Воздействия вредных веществ не обнаружено либо оно не значительно.
- Сотрудник подвергается воздействию неблагоприятных веществ в пределах нормы.
- Уровень неблагоприятного воздействия повышен.
- Работа в условиях постоянной угрозы жизни.
Третья категория подразделяется на четыре подкатегории:
- Восстановление организма происходит за сутки.
- Изменения в организме необратимы, но накапливаются в течение длительного времени.
- Изменения в организме приводят к заболеваниям.
- Воздействие вредных веществ приводит к тяжелым формам профзаболеваний.
Для некоторых работников в сфере медицины право на льготы и компенсации предусмотрено на законодательном уровне. К ним относятся медработники:
- занятые в туберкулезных диспансерах;
- диагностирующие и лечащие ВИЧ-инфекции;
- оказывающие психиатрическую помощь.
Измерения и исследования вредных и опасных факторов
Если вредоносные факторы по итогам идентификации были обнаружены экспертом, далее необходимо произвести замеры их интенсивности (ч. 1 ст. 12 закона № 426-ФЗ, п. 12 Методики). Сделать это также могут только эксперты и испытательная лаборатория специализированной организации (ч. 3 ст. 12 закона № 426-ФЗ, п. 13 Методики).
Замеры должны производиться с помощью профессионального оборудования и на основании специальных утвержденных и аттестованных методик. Применяемые средства измерений также должны пройти поверку и быть внесенными в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений (ч. 4 ст. 12 закона № 426-ФЗ, п. 14 Методики). Конкретную методику, подлежащую применению, выбирает организация, проводящая оценку (п. 13 Методики).
Проведение измерений и исследований вредных и опасных факторов на некоторых рабочих местах врачей, фельдшеров, медсестер, санитаров в больницах и поликлиниках имеет свои особенности. Так, Приказом Минтруда России от 24.04.2015 № 250н установлены дополнительные нормы, касающиеся замеров вредных и опасных факторов на рабочих местах при оказании некоторых видов медпомощи:
- экстренная и неотложная медпомощь вне стен медицинских организаций (на улице, на дому у пациента, в машине скорой помощи, на станции скорой помощи и т.д.), в том числе, во время медицинской эвакуации;
- реанимация, интенсивная терапия, операционные, отделения анестезиологии и др. рабочие места, где необходимо поддерживать определенное состояние микробиотической среды;
- диагностика и лечение с использованием медицинской аппаратуры (аппаратов, приборов, оборудования);
- психиатрическая и иная медицинская помощь и обслуживание лиц с психическими расстройствами.
Профессиональные вредности медицинских работников: категории
По результатам специальной оценки условий труда медицинскому работнику может быть присвоена одна из четырех категорий вредности:
- Оптимальные условия. Воздействия вредных веществ не обнаружено либо оно не значительно.
- Сотрудник подвергается воздействию неблагоприятных веществ в пределах нормы.
- Уровень неблагоприятного воздействия повышен.
- Работа в условиях постоянной угрозы жизни.
Третья категория подразделяется на четыре подкатегории:
- Восстановление организма происходит за сутки.
- Изменения в организме необратимы, но накапливаются в течение длительного времени.
- Изменения в организме приводят к заболеваниям.
- Воздействие вредных веществ приводит к тяжелым формам профзаболеваний.
Для некоторых работников в сфере медицины право на льготы и компенсации предусмотрено на законодательном уровне. К ним относятся медработники:
- занятые в туберкулезных диспансерах;
- диагностирующие и лечащие ВИЧ-инфекции;
- оказывающие психиатрическую помощь.
Профессиональные вредности в медицине – что по факту?
Присвоение категории происходит по результатам специальной оценки. Многие медработники столкнулись с тем, что после очередной проверки условий труда, рабочее место более не признается опасным для здоровья.
Для тех, кто знает, что такое работа в рентгенкабинете, вредность очевидна – сотрудники постоянно имеют дело с приготовлением фотохимических растворов и концентратов. Также есть случаи, когда снижали вредность врача УЗИ.
Можно ли с этим бороться? Помочь может коллективное обращение в Минздравсоцразвитие и направление дубликата в Ростехнадзор и Госинспекцию труда. Необходимо потребовать повторной аттестации и пересмотра присвоенной категории вредности.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОХРАНЕ ТРУДА
ДЛЯ НЕВРОПАТОЛОГА
1. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
1.1. К работе в качестве невропатолога допускается персонал не моложе 18 лет, прошедший медицинскую комиссию, имеющие высшее медицинское образование и прошедшие инструктаж на рабочем месте.
1.2. Все вновь поступающие на работу в качестве невропатолога должны проходить вводный инструктаж у инженера по охране труда, первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте и далее проходят повторный инструктаж не реже 1 раза в 6 месяцев.
1.3. Невропатолог должен знать:
-порядок выдачи лекарственных препаратов;
-правила оказания первой (доврачебной помощи) при несчастных случаях;
-правила пользования первичными средствами пожаротушения;
-требования производственной санитарии.
1.4. Невропатолог должен:
-выполнять только порученную работу:
-соблюдать правила безопасности при осмотре больных;
-содержать в чистоте закрепленное оборудование и СИЗ;
-выполнять требования запрещающих, предупреждающих знаков и надписей;
-соблюдать правила внутреннего распорядка
1.5. Невропатолог должен использовать следующие СИЗ: халат хлопчатобумажный, шапочка.
1.6. При работе на невропатолога могут воздействовать следующие опасные производственные факторы:
-повышенная нервно-физическая нагрузка;
-напряжение органов зрения.
1.7. Личную спецодежду необходимо хранить отдельно в шкафчиках в гардеробной.
1.8. Принимать пищу следуем в специально отведенных для этого комнатах, имеющих соответствующее оборудование.
1.9. Знание и выполнение невропатологом требований настоящей инструкции является служебной обязанностью, а их нарушение –нарушение трудовой дисциплин, что влечет за собой дисциплинарную ответственность.
1.10. Невропатолог должна знать опасные факторы при осмотре больных.
2. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРЕД НАЧАЛОМ РАБОТЫ
2.1. Надеть положенную санитарно-гигиеническую одежду (халат, колпак), приготовить СИЗ.
2.2. Поверить состояние эндоскопа и других приспособлений, необходимых для осмотра больных.
2.3. Руки вымыть щеткой с мылом.
2.4. Спецодежду терапевт не должен снимать в течение всего рабочего времени.
3. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ
3.1. При осмотре больных пользоваться марлевой повязкой.
3.2. Не работать с неисправным оборудованием, приспособлениями.
3.3. Невропатолог может работать в положении сидя и стоя.
3.4. Работать сидя рекомендуется не более 60 %рабочего времени, остальное стоя.
3.5. Для сохранения нормального состояния рук в процессе работы следует:
-мыть руки водой комнатной температуры до и после приема каждого пациента;
-тщательно просушивать кожу рук после мытья сухим индивидуальным полотенцем
-не допускать попадание на кожу антибиотиков, новокакаина.
3.6. Не производить ремонта неисправных электрических приборов.
3.7. Соблюдать правила безопасности при осмотре больных
4. ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ В АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
4.1. В случаях аварийной ситуации принять меры к эвакуации материальных ценностей в соответствии с планом эвакуации на случай пожара или другого стихийного бедствия.
Классификация условий труда
| I кл. | Оптимальные условия труда, при которых уровень вредности и опасности не превышает допустимую норму. То есть работнику ничего не угрожает. |
| II кл. | Допустимые условия труда, те условия, при которых на сотрудника осуществляется воздействие определенных опасных и вредных факторов, но в небольшом количестве и в установленных рамках. То есть, для реабилитации достаточно отдыха или проведения определенного времени за территорией места работы. |
| III кл. | Вредные условия труда, при которых влияние опасных и вредных факторов значительно превышает установленные нормы. Существует четыре степени тяжести от наименее влияющих на состояние человека, до наиболее сильнодействующих на человека. |
| IV кл. | Опасные условия труда, это те условия при воздействии которых на организм увеличивается риск для жизни. А также появляются тяжелые профессиональные заболевания, которые могут привести к летальным исходам. |
Льготы медицинским работникам за вредные условия труда в 2023 году
Основанием для установления и введения выплат, и других компенсаций являются законодательные акты, которые отвечают на все поставленные вопросы. Вся указанная ниже информация указана в соответствии с:
- Трудовым Кодексом, а именно, ст.350.
- Постановлением №870 «О размерах компенсаций за труд на вредном производстве» от 20.11.2008 года, а также изменениям и дополнениям к нему.
На основании указанных выше документов, разберем перечень предоставляемых льгот медперсоналу:
- Специалисту медицины, являющегося официально трудоустроенным, работодатель предоставляет надбавку более четырех процентов. Каждое медицинское учреждение самостоятельно устанавливает размер ежемесячной обязательной надбавки. Персоналу предоставляют такие надбавки:
- 4, 8, 12% – положены при наличии опасных и вредных факторах;
- 16, 20, 24% – положены при особо вредных и опасных факторах.
- Медперсоналу полагается уменьшенное количество рабочих часов:
- на один час уменьшается неделя работы, для всех медиков, при не установки иного времени, то есть вместо 40 часов, положено отработать 39 часов в неделю;
- рабочая неделя в 36 часов полагается сотрудникам, контактирующим с психическими и психоневрологическими расстройствами у больных, а также сотрудникам, работающим с ВИЧ инфекцией;
- 33 часовая неделя предоставляется медицинским работникам, задействованным в стоматологии, физиотерапии и работающим в поликлиниках, амбулаториях, диспансерах и т.д.;
- имеют право работать 30 часов в неделю сотрудники туберкулезных диспансеров;
- и 24 часа работают сотрудники, деятельность которых, непосредственно связана с дополнительным облучением, проведением радио манипуляций.
- Сотрудникам медицинских учреждений полагаются дополнительные дни отпуска. Всем сотрудникам, для которых не прописано иного, добавляют неделю. Разберем сколько дней положено остальным медикам:
- до двух недель предоставляют сотрудникам, работающим с ВИЧ инфекцией;
- до трех недель дополнительного отпуска получат сотрудники туберкулезных диспансеров;
- до 35 дней дают сотрудникам, контактирующим с психическими и психоневрологическими расстройствами у больных.
Кровь, попавшая в порез или прокол, может перенести возбудителей больше 20 заболеваний, включая гепатит B, гепатит C и ВИЧ. Естественно, врачи, медсёстры, фельдшеры и санитары в зоне особого риска. По данным Всемирной организации здравоохранения, если пациент, кровь которого оказалась на игле, был инфицирован, то риск заразиться такой: 30 процентов — для гепатита B, 3 процента — для гепатита C и 0,3 процента — для ВИЧ. Угрозу несут не только иглы и скальпели: кровь, как и другие биологические жидкости, может брызнуть и попасть на слизистую (в глаза, рот, нос). Это также чревато заражением. Опасно и попадание биологических жидкостей на повреждённую кожу.
Что делать, если вы порезались загрязнённым инструментом или укололись иглой, побывавшей в теле пациента?
- Дайте крови стечь, в идеале держа рану под водой.
- Вымойте рану под струёй воды с большим количеством мыла.
- Не трите рану, когда моете.
- Не отсасывайте кровь из раны.
- Высушите рану и заклейте водостойким пластырем.
- Следуйте протоколу профилактики.
Контактный дерматит и профессиональные аллергозы
Причиной развития профессиональных аллергических заболеваний могут быть не только лекарства, но и некоторые химические реагенты, антисептические и дезинфицирующие растворы, а также латекс, который входит в состав многих одноразовых предметов (перчатки, капельные системы, катетеры). Согласно данным ирландских исследователей, латекс, являясь источником сенсибилизации, вызывает развитие как местной кожной аллергии по типу крапивницы, так и системных реакций организма: бронхиальной астмы, ринита, риноконъюнктивита. Среди младших медицинских работников аллергия на латекс встречается в 2-3 раза чаще, чем среди обычных людей.
Контактный дерматит также может быть связан с постоянным нахождением рук в плотных перчатках. Это вызывает сухость кожи, зуд и образование трещин. Также медицинские сестры должны постоянно мыть руки с помощью мыла и обрабатывать антисептическими растворами, многие из которых также содержат в своем составе аллергены.
1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2004. — 480 с.: ил.
2. Гигиена: 2-е изд-е, перераб. и доп. / Под ред. акад. РАМН Г.И. Румянцева. – М.: ГЭОТАРМ ЭД, 2002. – 608 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
3. Жевак Т.Н., Чеснокова Н.П., Шелехова Т.В. Хронический лимфолейкоз: современные концепции этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения (обзор) // Саратовский научно- медицинский журнал. – Т.7, №2. – С.377-385.
4. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность. – М.: Медицина, 2002. – 392 с.: ил.
5. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников: монография. – Самара, «Перспектива», 1998. – 200 с.
6. Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. — М.: Эксмо, 2009. — 352 с.
7. Кучма В.В. Гигиена детей и подростков. — М.: Медицина, 2000. – 187 с.
8. Махонько М.Н., Зайцева М.Р., Шкробова Н.В., Шелехова Т.В. Проведение медицинских осмотров работников в условиях современного законодательства (Приказы №302н, 233н МЗ и СР РФ). XVI Международная научная конференция «Здоровье семьи – XXI век»: Сб. научных трудов. — Будапешт (Венгрия), 2012, часть II. — С. 21-23.
9. Приказ МЗ и СР РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
10. Радиация. Дозы, эффекты, риск: Пер. с англ. — М.: Мир, 1990. — 79 с.: ил.
11. СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». Утверждены 14 февраля 2003 г. и введены в действие постановлением Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко от 18 февраля 2003 г. №8.
12. Справочник терапевта / Сост. А.В. Тополянский. – М.: Эксмо, 2008. – 544 с. – (Новейший медицинский справочник).
13. Экология человека: Словарь-справочник / Авт.-сост. Агаджанян Н.А., Ушаков И.Б., Торшин В.И. и др. Под общ. ред. Агаджаняна Н.А. — М.: ММП «Экоцентр», издательская фирма «КРУК», 1997. — 208 c.
О вредных условиях труда медицинских работников
Закон закрепляет за всеми сотрудниками предприятий право на:
- осведомлённость о положениях охраны труда в рамках конкретной организации;
- получение полных сведений об условиях пребывания на рабочем месте и безопасности осуществления должностных обязанностей;
- работу, которая соответствовала бы нормам охраны труда работников.
Любое предприятие, в том числе и учреждение здравоохранения, подлежит обязательной аттестации по условиям работы Рострудом или Государственной инспекцией по охране труда.
Медработники в силу специфики своей деятельности пребывают под влиянием вредных факторов, негативно влияющих на их здоровье. Зачастую условия работы можно назвать и небезопасными, поскольку в процессе работы медработник может получить травму или неизлечимое заболевание. К таковым относятся:
- санитарно-профилактические учреждения;
- отделения скорой, неотложной, экстренной и консультативной помощи поликлиник;
- диспансеры для психически больных людей и заболевших туберкулёзом;
- рабочие места патологоанатомов;
- стоматологии;
- рабочие места физиотерапевтов;
- психиатрические, нейрохирургические, психоневрологические, наркологические отделения и дома для психически больных пациентов;
- грибковые, инфекционные, туберкулёзные, противолепрозные отделения.
Сокращённая продолжительность рабочей недели
В общем случае длительность трудовой недели составляет 40 ч., но закон предписывает устанавливать для всех медработников максимальное количество часов работы, равное 39. В том случае, если сотрудник ЛПУ вынужден находиться во вредных для здоровья и опасных для жизни условиях, количество часов снижается до 36 в неделю.
Учитывать нужно не только положения Трудового кодекса, но и федеральные законы и постановления, касающиеся работы медработников. Так, например, для врачей, диагностирующих и лечащих ВИЧ или работают с вирусами иммунодефицита, должны трудиться не более 36 часов в неделю в целях избежания распространения вируса.
|
Категория медработников |
Продолжительность рабочей недели (часов) |
|
Любые медработники, если для них длительность рабочей недели не установлена отдельно. |
39 |
|
Диагностирующие и лечащие ВИЧ-инфицированных граждан и работающие с материалами, содержащими в своём составе вирусы иммунодефицита. |
36 |
|
Медработники, помогающие туберкулёзным больным. |
30 |
|
Работающие с больными, страдающими психическими расстройствами (или психоневрологическими). |
36 |
|
Стоматологи и работники стоматологии |
33 |
|
Медработники кабинетов, отделений, станций, медпунктов, диспансеров, амбулаторий, поликлиник (ЛПУ) |
33 |
|
Физиотерапевты |
33 |
|
Медицинские сотрудники, осуществляющие экспериментальное гамма-облучение и гамма-терапию в лабораториях и радиоманипуляционных кабинетах |
24 |
Если отдельными законами или актами не утверждена конкретная продолжительность рабочей смены медработника (например, патологоанатомы должны работать не более 5 часов в день), то при 36-часовой смене время работы устанавливается в пределах 8 часов, а при 30-часовой — 6 часов.
Обязанности экспертов независимого Центра стандартизации и метрологии
Если в ходе аттестация рабочих мест медицинских работников были выявлены места, размещенные в помещениях одного типа, оснащенные одними и теми же инструментами и аппаратурой, и при этом используются для одних и тех же целей, работники, занятые на этих местах работают по одной профессии или должности и выполняют одинаковые обязанности, то, в таком случае, эти рабочие места считаются аналогичными. По отношению к ним не нужно проводить СОУТ в 100-процентном объеме, достаточно оценить 20 процентов из них, но не менее, чем на двух рабочих местах.
В ходе исследования условий труда на рабочих местах эксперты Центра стандартизации и метрологии опрашивают сотрудников и измеряют показатели потенциально вредных или опасных факторов. На основании полученных данных комиссия составляет перечень факторов, присутствие которых причиняет вред или несет опасность для здоровья или жизни медицинского персонала. В зависимости от специализации и условий труда выделяют несколько групп таких факторов:
- Физические. К ним относятся: электромагнитные поля, излучения, ультразвук и прочие шумовые и вибрационные нагрузки, которые производит технологическое оборудование.
- Биологические. Свойственны сотрудникам, чья деятельность подразумевает контакт с возбудителями инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем. Эти факторы наиболее значимы при проведении СОУТ в инфекционных больницах и туберкулезных диспансерах.
- Химические. В эту группу входят аэрозоли, растворы, эфиры и другие препараты, которые могут спровоцировать аллергию, ожог кожи, раздражение слизистой оболочки и прочие реакции общетоксического характера.
- Нервно-эмоциональные. В данной категории отмечают нюансы, которые влияют на психофизиологическое состояние медицинского персонала. К ним относят ночные выезды скорой помощи, беспокойство за жизнь больного, взаимодействие с психически нездоровыми пациентами и другие факторы, повышающие уровень стресса.